為深入貫徹落實黨中央、國務院決策部署，充分發揮醫保基金監管在醫藥領域反腐敗“探照燈”作用，嚴厲打擊醫保領域各類違法違規行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，按照《國家醫保局財政部國家衛生健康委國家中醫藥局關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年8月起，四部門將聯合組織開展覆蓋全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查。
2023年國家醫保基金飛行檢查今天在貴州畢節市正式啟動。
飛行檢查主要針對三個方面內容。
一、對定點醫療機構。包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥耗集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。重點聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域。
二、對零售藥店。包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。
三、檢查醫保經辦機構內控管理。包括對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。
國家醫保局成立以來，連續五年推進日常監管全覆蓋，連續五年聯合衛健、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續開展國家醫保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實舉報獎勵制度，初步構建起了打擊欺詐騙保的高壓態勢，截至2023年6月，累計檢查定點醫藥機構357.9萬家次，處理170.3萬家次，追回醫保資金835億元。
國家醫保局介紹，當前我國醫保基金監管的形勢依然嚴峻復雜。全國納入醫保監管兩定機構超過95萬家，目前全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次。面對這么多的監管對象和醫保基金使用行為，國家醫保局不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監管經驗。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。
二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。2022年，全國通過智能監控拒付和追回醫保資金達到38.5億元。
三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。國家醫保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監管氛圍，不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。2018年以來，僅國家醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬余件，全國根據線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約719萬元。同時注重典型案例的曝光，截至今年6月，全國累計曝光典型案例達到26.7萬例，傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。
